大学先进班集体申请书一

　　申请人名称(中文)：_________________

　　(英文)：_________________

　　申请人国籍/地区：_________________

　　申请人地址(中文)：_________________

　　(英文)：_________________

　　联系人：_________________

　　电话：_________________

　　代理机构名称：_________________

　　外国申请人的国内接收人：_________________

　　国内接收人地址：_________________

　　邮政编码：_________________

　　商标申请声明：_________________

　　集体商标

　　证明商标

　　以三维标志申请商标注册

　　以颜色组合申请商标注册

　　以声音标志申请商标注册

　　两个以上申请人共同申请注册同一商标

　　要求优先权声明：_________________

　　基于第一次申请的优先权

　　基于展会的优先权

　　优先权证明文件后补

　　申请/展出国家/地区：_________________

　　申请/展出日期：_________________

大学先进班集体申请书一

　　姓名

　　人口

　　均年收入

　　申请救助理由：

　　我叫，女，汉族。因意外摔伤导致终身残废（一级）。

　　残疾证号：330324

　　临床诊断结论：

　　蛛网膜下出血；脑室出血；梗塞性脑积水；肺部感染；败血症；尿路感染等。

　　救治医院及费用开销：

　　首救，医科大学附属第一医院（开销：250734.69元，收费票据1张）

　　转入，中国人民x医院（开销：139207.67元，收费票据2张）

　　其他医疗费用及护理等费用（开销：约为4000元，收费票据7张）

　　三类总合计支出费用：393942.36元

　　现农村医疗保险报销：160000元（最高保额）

　　自付费用：233942.36元（借取而来）

　　入、出院时间：

　　首救，医科大学附属第一医院

　　入院时间：________年____月2____日21时转出时间：________年____月____日10时

　　转入，中国人民x医院

　　转入时间：________年____月____日15时出院时间：________年____月____日11时

　　家庭成员：

　　女患者卧病在床瘫痪无收入

　　男患者丈夫照顾妻子务农年收入3000元

　　情况说明：

　　民妇，因意外造成终生残疾，生活不能自理，再无站起来的机会，现在卧床等死，苦苦挣扎。家中经济早已是一贫如洗，债台高筑。丈夫戴成福年老体弱，为了照顾我，快70岁的人了还要去帮别人家地里做零活赚点生活费贴补家用。

　　近40万的直接医疗费用开销，虽说医保部门给予了16万的报销，但余下24万东拼西凑的债务，让我们这一对老夫妻如何是好。如果说不是因为我家老头子倔强的脾气，他从不愿亏欠别人，特别是这些困难时愿意帮助我们的好心人，我们还不如一死解脱。

　　尊敬的各级领导，请可怜可怜我们这一对无依无靠的老夫妻，给予恩赐一部分医疗费用补助，让我们不要在良心上亏欠哪些帮助过我们的人太多。今生今世我再也站不起来了，如果有来世我愿意做牛做马也要报答各位的大恩大德。

　　万望可怜，尽发慈悲之心，万谢！

　　申请人签名：

　　________年____月x____日

大学先进班集体申请书一

　　________________人民：

　　贵院受理的我公司诉x有限公司（以下简称北方公司）买卖合同纠纷一案，因本案在立案后，申请人申请山东省平度市人民冻结北方公司的银行存款________________元（________年____月____日裁定冻结），____月____日续冻一次。因续冻期间为三个月，至________年____月____日到期。为维护申请人的合法权益，申请人特申请贵院续冻或将该款项扣划至贵院账户。

　　申请人：食品有限公司

　　法定代表人：

　　________年____月1____日